問診票の記入

来院前に問診票を記入しクリニックに送信することで、来院してからのご案内がスムースになりますのでご協力ください。

お名前*: 　　様

フリガナ*: 　　様

生年月日*

電話番号*

性別*: 女性男性

結婚されていますか？*: 未婚既婚

住所*

〒　　
都道府県

メールアドレス

職業*

今までに何か病気や怪我をしたことがありますか？*: はいいいえ

今までに手術や麻酔の経験がありますか？*: はいいいえ

今までにケロイド体質と言われたことがありますか？*: はいいいえ

今までにアレルギーを起こしたことはありますか？*: はいいいえ

現在何かの治療を受けたり、薬を飲んでいますか？*: はいいいえ

タバコを吸いますか？*: はいいいえ

お酒を飲みますか？*: はいいいえ

ご希望のカウンセリング項目をお選びください*: 豊胸・バストアップ痩身・ダイエットプチ整形アンチエイジング顔の整形わきが・多汗症タトゥー除去女性器ピアスその他

手術・施術はいつ頃お考えですか？*

当院を何で知りましたか？*